KARTA ZGŁOSZENIA - PLENER ARTYSTYCZNY„Warmio, quo vadis?”
w dn. 23-29 sierpnia 2016 r.
Plener jest organizowany w ramach projektu „Warmio, quo vadis?”, dofinansowanego ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego oraz Samorządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego. Organizator: Centrum Spotkań Europejskich "Światowid" z siedzibą w Elblągu - instytucja kultury Samorządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego, Pl. K. Jagiellończyka 1, 82-300 Elbląg; tel. +48 55 611 20 50.
UWAGA: Wypełnienie karty zgłoszenia jest równoznaczne z zapoznaniem się i akceptacją bez zastrzeżeń regulaminu pleneru.
Dane Uczestnika:

imię i nazwisko:
data urodzenia:
adres korespondencyjny:

telefon:
email:

dieta bezmięsna: tak/ nie	Portfolio w zakresie rzeźby i płaskorzeźby w drewnie, ceramiki i malarstwa: (wskaż adres www, pod którym można obejrzeć Twoje prace lub załącz zdjęcia prac w plikach o formacie jpg do maila z kartą zgłoszenia - maksymalnie sześć zdjęć)

	
Jestem: (zaznacz właściwą opcję, dodaj wyjaśnienie)

Uczniem/ studentem szkoły plastycznej/ uczelni artystycznej (podaj, gdzie się uczysz, w której jesteś klasie/ na którym roku)  

Uczestnikiem sekcji twórczej działającej w ośrodku kultury (podaj nazwę i adres instytucji/ organizacji, która prowadzi sekcję, nazwisko opiekuna, kontakt do tej osoby)  

Kimś innym(podaj więcej informacji–
maksymalnie trzy zdania)

	Doświadczenia twórcze w zakresie rzeźby i płaskorzeźby w drewnie, ceramiki i malarstwa; zainteresowania, osiągnięcia(wyjaśnij maksymalnie w pięciu zdaniach)

	
Oświadczenia, zgody

Oświadczam, że zapoznałam/ em się z regulaminem pleneru, w szczególności z zapisami punktów: 18-21, 25-28, 31-38 i akceptuję regulamin bez zastrzeżeń.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w regulaminie.

Oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na wzięcie udziału w plenerze.

Zobowiązuję się do sumiennego i rzetelnego wykonywania pracy twórczej podczas pleneru.

Oświadczam, iż mam świadomość konsekwencji prawnych w sytuacji, gdy prace, które wykonam w czasie pleneru, będą naruszały prawa osób trzecich.

Zobowiązuję się zastosować do poleceń koordynatora projektu, komisarza pleneru oraz osób prowadzących zajęcia w zakresie spraw porządkowych oraz bezpieczeństwa i higieny pracy twórczej.

Wyrażam zgodę na to, iż prace stworzone przeze mnie w czasie pleneru przejdą nieodpłatnie na własność organizatora, wraz z autorskimi prawami majątkowymi na następujących polach eksploatacji:
1)	prezentacja publiczna, wystawienie na widok publiczny,
2)	utrwalanie na jakimkolwiek nośniku, a w szczególności w zapisie cyfrowym, na nośnikach wideo, taśmie światłoczułej, magnetycznej i dysku komputerowym oraz archiwizacja,
3)	publikacja i wielokrotne publiczne udostępnienie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niej dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w tym przez organizatora oraz partnerów merytorycznych i medialnych projektu,
4)	wykorzystanie w całości i we fragmentach na stronach internetowych, w produkcjach filmowych, telewizyjnych i utworach multimedialnych, także do celów promocyjnych i reklamy oraz działalności CSE Światowid w nieograniczonej ilości nadań i wielkości nakładów,
5)	wypożyczanie, najem, dzierżawa, użyczenie lub wymiana nośników, na których dzieło utrwalono.	

     …………………………………………                                                ….....................................                                                            
              Miejscowość, data                                        				Podpis zgłaszającego