Strona główna O nas Kontakt
fot: J.Pajak
Szukaj
Menu witryny
Kalendarz
Newsletter

Wniosek

 o przyznanie stażu

w ramach projektu „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”

 

STAŻ PRACOWNIKA UWM W PRZEDSIĘBIORSTWIE

 

Wniosek należy wypełnić komputerowo (białe pola) i dostarczyć do Centrum Innowacji i Transferu Technologii (ul. R. Prawocheńskiego 4, 10-719 Olsztyn) lub Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej (ul. Pieniężnego 10, 10-006 Olsztyn) w wersji papierowej.

Numer wniosku oraz pola oznaczone kolorem zielonym wypełniają Centrum Innowacji
i Transferu Technologii i Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej.

Data przyjęcia wniosku

Podpis osoby przyjmującej

1a. Dane osobowe

Nazwisko

Imiona

PESEL

NIP

Adres email

Numer telefonu

Nr konta bankowego

1b. Adres zameldowania

Ulica, nr domu/nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo

1c. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż adres zameldowania)

Ulica, nr domu/nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Województwo

2. Powiązanie tematyki pracy badawczej ze rozwojem strategicznych obszarów regionu

2a. Charakterystyka pracy zawodowej

Wydział

Instytut/Katedra/Zakład

2b. Proszę zaznaczyć jedną dyscyplinę naukową, w jakiej prowadzi Pan/Pani swoje badania naukowe (do 5 pkt.)

Dziedzina naukowa

Dyscyplina

 

Dziedzina naukowa

Dyscyplina

 

Nauki przyrodnicze

   

Nauki rolnicze

   
 

Matematyka

 

Agronomia, leśnictwo i rybactwo

 

Informatyka i komputeryzacja

 

Zootechnika i mleczarstwo

 

Fizyka

 

Nauki weterynaryjne

 

Chemia

 

Biotechnologia rolnicza

 

Nauki o Ziemi i środowisku

 

Inne nauki rolnicze

 

Nauki biologiczne

Nauki spośeczne

   
 

Inne nauki przyrodnicze

 

Psychologia

Nauki inżynieryjskie i technologiczne

     

Nauki ekonomiczne

 

Budownictwo

 

Pedagogika

 

Elektrotechnika, elektronika, inżynieria informatyczna

 

Socjologia

 

Mechanika

 

Nauki prawne

 

Inżynieria chemiczna

 

Nauki o polityce

 

Inżynieria materiaśowa

 

Geografia spośeczna i ekonomiczna

 

Inżynieria medyczna

 

Komunikacja spośeczna

 

Inżynieria środowiskowa

 

Inne nauki spośeczne

 

Biotechnologia środowiska

Nauki humanistyczne

   
 

Biotechnologia przemysśowa

 

Historia i archeologia

 

Nano-technologia

 

Językoznawstwo i literaturoznawstwo

 

Inne nauki inżynierskie technologie

 

Filozofia, etyka i religia

Nauki medyczne i nauki o zdrowiu

     

Sztuka (sztuka, historia sztuki, sztuki wykonawcze, muzyka)

 

Podstawowe nauki medyczne

 

Inne nauki humanistyczne

 

Medycyna kliniczna

     
 

Nauki o zdrowiu

     
 

Biotechnologia medyczna

     
 

Inne nauki medyczne

     

2c. Proszę opisać czego dotyczą badania naukowe prowadzone przez Pana/Panią, do których Pan/Pani chciaśby/chciaśaby zbierać materiaśy podczas stażu i wykazać ich powiązanie z Regionalną Strategią Innowacyjności i Strategią Rozwoju Spośeczno-Gospodarczego Województwa Warmińsko-Mazurskiego (do 1000 znaków) (do 5 punktów)

Pozostało : znaków.
 

3. Proszę wymienić przedsiębiorstwa, z którymi wspóśpracowaś/-a Pan/Pani w ostatnich 5 latach przy realizacji prac badawczych oraz zaznaczyć formy wspóśpracy (do 10 punktów)

Lp.

Nazwa przedsiębiorstwa

Formy wspóśpracy

1

Ekspertyza

Doradztwo

Konsultacje

Szkolenia

Badania naukowe

Analiza

Pomiar

Know-how

Przegląd literatury

Inne (jakie?):

Pozostało : znaków.
2

Ekspertyza

Doradztwo

Konsultacje

Szkolenia

Badania naukowe

Analiza

Pomiar

Know-how

Przegląd literatury

Inne (jakie?):

Pozostało : znaków.
3

Ekspertyza

Doradztwo

Konsultacje

Szkolenia

Badania naukowe

Analiza

Pomiar

Know-how

Przegląd literatury

Inne (jakie?):

Pozostało : znaków.
4

Ekspertyza

Doradztwo

Konsultacje

Szkolenia

Badania naukowe

Analiza

Pomiar

Know-how

Przegląd literatury

Inne (jakie?):

Pozostało : znaków.
5

Ekspertyza

Doradztwo

Konsultacje

Szkolenia

Badania naukowe

Analiza

Pomiar

Know-how

Przegląd literatury

Inne (jakie?):

Pozostało : znaków.

Dotychczas nie wspóśpracowaśem z przedsiębiorstwami

4. Przedsiębiorstwo, w którym chciałaby/chciałby Pan/Pani odbyć staż (5 pkt.)

Nazwa

Ulica

Miasto i kod pocztowy

Województwo

Osoba do kontaktu

5. Plan stażu

5a. Proszę zaznaczyć rodzaj stażu

Staż jednomiesięczny

Staż dwumiesięczny

5b. Proszę wpisać termin odbywania stażu (dd-mm-rrrr)

(dzień rozpoczęcia stażu) (dzień zakończenia stażu)

5c. Poniżej proszę przedstawić indywidualny program stażu w przedsiębiorstwie. (do 1000 znaków)

Pozostało : znaków.

świadoma(-y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podanie nieprawdziwych danych, potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) dla potrzeb realizacji projektu „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i dziaśania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”

.....................................................................................................................................................................................

Miejscowość i data Podpis wnioskodawcy

Stwierdzam, że niniejszy wniosek

___spełnia wymogi formalne...................
___nie spełnia wymogów formalnych

.................

Data i podpis asystenta ds. staży

Uzyskana końcowa liczba punktów: .....

.................

Data i podpis asystenta ds. staży

.................

Data i podpis kierownika projektu

Wykaz załączników:

- oświadczenie o zatrudnieniu w Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie wg wzoru

wydrukuj

- oświadczenie o zameldowaniu na terenie województwa warmińsko-mazurskiego wg wzoru

wydrukuj

- oświadczenie o nieprowadzeniu dziaśalności gospodarczej wg wzoru

wydrukuj

Galeria
Linki

 

 

Pliki do pobrania